On distingue deux types de glaucomes selon l’état de l’angle irido cornéen :
• Les glaucomes à angle ouvert
• Les glaucomes à angle fermé
• Les plus fréquents, le plus connu et le plus répandu est le « glaucome chronique à angle ouvert » ou le « glaucome primitif ».
• Les facteurs favorisant sa survenue sont les antécédents familiaux, la myopie et la prise de certains médicaments comme les corticoïdes.
• La résistance à l’évacuation de l’humeur aqueuse se fait au niveau du trabeculum, l’angle irido cornéen restant ouvert.
• Ce glaucome est souvent insidieux. Entrainant peu de symptômes pour le patients. Découvert fortuitement lors d’une consultation.
• L’élévation de la pression oculaire est souvent modérée.
• Provoque une perte progressive des fibres optiques qui se manifeste par des altérations du champ visuel.
• Le patient bénéficie d’un suivi régulier avec des examens complémentaires afin d’en apprécier l’évolution : Principalement le champs visuel, l'OCT et des photographies du fond de l’œil.
• Son traitement est celui d’une maladie chronique, plusieurs traitements sont possibles, nécessitant un suivi régulier : collyres au long cours, laser et chirurgie en fonction de l'évolution de la maladie.
• Ils sont plus rares.
• L’obstacle à l’écoulement de l’humeur aqueuse se fait par la fermeture de l’angle irido cornéen.
• Il survient sur une prédisposition morphologique : une hypermétropie, un œil de petite taille.
• Il existe sous une forme aigüe qui entraîne une élévation brutale de la tension oculaire : « Le glaucome aigu par fermeture de l’angle » : douleurs oculaires intenses, halos lumineux et brouillard visuel. Ce type de glaucome constitue une urgence absolue sous peine de perdre la vue. Son traitement comprend des médicaments administrés en urgence. Ensuite un traitement laser est systématique pour éviter les récidives. Le laser doit être fait dans les deux yeux y compris l’œil sain. La chirurgie est parfois proposée : chirurgie de la cataracte ( pour élargir l’angle irido cornéen), ou chirurgie du glaucome.
• Les glaucomes chroniques à angle fermés relèvent des mêmes caractéristiques et des mêmes traitements que le glaucome chronique à angle ouvert. Si ce n’est qu’ils sont souvent plus sévères.
En résumé le glaucome chronique est une maladie à potentiel cécitant qui nécessite un traitement au long cours et un suivi régulier comprenant des examens complémentaires. Quant au glaucome aigu il nécessite un traitement urgent médical et laser. Sa prise en charge rapide évite son passage à la chronicité et l’installation de séquelles définitives.
On distingue deux types de glaucomes selon l’état de l’angle irido cornéen :
• Les glaucomes à angle ouvert
• Les glaucomes à angle fermé
• Les plus fréquents, le plus connu et le plus répandu est le « glaucome chronique à angle ouvert » ou le « glaucome primitif ».
• Les facteurs favorisant sa survenue sont les antécédents familiaux, la myopie et la prise de certains médicaments comme les corticoïdes.
• La résistance à l’évacuation de l’humeur aqueuse se fait au niveau du trabeculum, l’angle irido cornéen restant ouvert.
• Ce glaucome est souvent insidieux. Entrainant peu de symptômes pour le patients. Découvert fortuitement lors d’une consultation.
• L’élévation de la pression oculaire est souvent modérée.
• Provoque une perte progressive des fibres optiques qui se manifeste par des altérations du champ visuel.
• Le patient bénéficie d’un suivi régulier avec des examens complémentaires afin d’en apprécier l’évolution : Principalement le champs visuel, l'OCT et des photographies du fond de l’œil.
• Son traitement est celui d’une maladie chronique, plusieurs traitements sont possibles, nécessitant un suivi régulier : collyres au long cours, laser et chirurgie en fonction de l'évolution de la maladie.
• Ils sont plus rares.
• L’obstacle à l’écoulement de l’humeur aqueuse se fait par la fermeture de l’angle irido cornéen.
• Il survient sur une prédisposition morphologique : une hypermétropie, un œil de petite taille.
• Il existe sous une forme aigüe qui entraîne une élévation brutale de la tension oculaire : « Le glaucome aigu par fermeture de l’angle » : douleurs oculaires intenses, halos lumineux et brouillard visuel. Ce type de glaucome constitue une urgence absolue sous peine de perdre la vue. Son traitement comprend des médicaments administrés en urgence. Ensuite un traitement laser est systématique pour éviter les récidives. Le laser doit être fait dans les deux yeux y compris l’œil sain. La chirurgie est parfois proposée : chirurgie de la cataracte ( pour élargir l’angle irido cornéen), ou chirurgie du glaucome.
• Les glaucomes chroniques à angle fermés relèvent des mêmes caractéristiques et des mêmes traitements que le glaucome chronique à angle ouvert. Si ce n’est qu’ils sont souvent plus sévères.
En résumé le glaucome chronique est une maladie à potentiel cécitant qui nécessite un traitement au long cours et un suivi régulier comprenant des examens complémentaires. Quant au glaucome aigu il nécessite un traitement urgent médical et laser. Sa prise en charge rapide évite son passage à la chronicité et l’installation de séquelles définitives.
L’altération de la macula se manifeste donc par : une déformation des lignes, des lettres et des objets (métamorphopsies). l’apparition de tâches, de points sombres dans le champ de vision central (scotomes), une perception des objets et des lettres plus petites que la réalité (micropsies), un trouble de la vison des couleurs, des contrastes, et une baisse de l’acuité visuelle.
Ces troubles concernent la vision centrale. Le champ visuel périphérique est conservé. Les patients ont des difficultés à la lecture, à la perception des détails. La vision périphérique qui permet les déplacements par exemple est moins impactée.
La DMLA est la première cause de malvoyance en France après 50 ans.
Elle concerne 200 millions de personnes à travers le monde en 2020.
Sa fréquence ne cesse d’augmenter du fait le vieillissement de la population.
• L’âge : le principal facteur de risque. Plus l’âge avance plus la proportion de personnes atteintes de DMLA augmente.
• Hérédité : Les antécédents familiaux constituent un facteur de risque.
• Le tabac
• L’origine caucasienne
• L’HTA
• Les facteurs nutritionnels
Le diagnostic de la DMLA se fait par l’examen clinique et les examens complémentaires : Principalement l’OCT et les photographies du fond d'œil.
• LA FORME SÈCHE :
- Elle correspond à un amincissement des couches de la macula.
- Son évolution est lente et progressive.
- Elle n’a pas de traitement à ce jour.
- Des compléments alimentaires peuvent en ralentir la progression.
• LA FORME HUMIDE :
Se caractérise par l’apparition de vaisseaux anormaux dans la macula (les néo vaisseaux ). Ces vaisseaux peuvent saigner ou diffuser du liquide ou encore déformer la surface de la rétine.
Cette forme de la maladie présente des symptômes d’apparition plus brutaux.
Des traitements existent pour limiter la prolifération des néo vaisseaux. Il s’agit de médicaments ( Anticorps anti VEGF) qu’on injecte dans l’œil ( injection intravitréenne). Leur durée d’action est de un mois environ. On doit répéter l’injection jusqu’à « l’assèchement » du néo vaisseaux. Plus rarement, le Laser peut être utilisé pour « détruire » directement le néo vaisseaux.
Après régression du néo vaisseaux, le plus souvent, une cicatrice remplace la « touffe » vasculaire. Cette cicatrice est responsable d’une gêne visuelle variable. Cependant le bénéfice sur l’amélioration de l’acuité visuelle et des autres symptômes grâce au traitement est indéniable et confirmée par les différentes études et par notre pratique médicale.
Les injections intravitréennes sont réalisées au cabinet, sous anesthésie locale. L’injection ne dure que quelques secondes après une préparation d’asepsie et d’anesthésie.
La cataracte se manifeste au début par un éblouissement à la lumière, une myopisation de l’œil et une baisse de l’acuité visuelle de loin. De façon imperceptible pour les patients, elle entraîne un trouble de la vison et des couleurs. Elle peut être à l’origine d’une vision double d’un œil (diplopie monoculaire). Les troubles occasionnés sont d’évolution lente, sur plusieurs mois, voire plusieurs années.
• L’âge : pour les cataractes séniles
• Les maladies générales : principalement le diabète. Mais aussi les dermatites atopiques, la neurofibromatose…
• La prise de médicaments comme la cortisone
• La myopies fortes
• Les uvéites antérieures
• Les traumatismes
• Les cataractes congénitales ou les cataractes de l’enfant. Peuvent être isolées ou associées à d’autres maladies :
- Chromosomiques comme la trisomie.
- Infections du fœtus pendant la grossesse comme la rubéole, la toxoplasmose, le CMV, la varicelle etc.
- Maladies métaboliques (d’origine génétique) comme la galactosémie , le syndrome de Lowe, maladie de Fabry… etc.
Le seul traitement possible de la cataracte est la chirurgie. Cette chirurgie consiste en l’extraction du cristallin et, pour rétablir l’optique de l’œil, en son remplacement par une lentille artificielle (l’implant).
Le diagnostic de la cataracte est clinique. Des examens complémentaires doivent être réalisés pour compléter le bilan et en vue de la chirurgie. Ils s’agit du calcul d’implant : Examen qui permet de déterminer la puissance optique appropriée de l’implant qui va remplacer le cristallin.
D’autres examens sont quasi systématiques : l' OCT pour vérifier l’état de la macula et la microscopie spéculaire dans certains cas.
• C’est une chirurgie qui se pratique en ambulatoire, sous anesthésie topique (avec des gouttes), sauf dans rares cas où l’anesthésie générale est pratiquée.
• L'extraction du cristallin opaque par une lentille transparente (implant) se fait à travers une incision de 2 mm. Cette incision se referme spontanément. Exceptionnellement, un point de suture peut s’avérer nécessaire.
• L’implant injecté comporte une correction. Le calcul de l’implant permet d'atteindre la correction optimale pour chaque patient et de la rendre parfaitement prévisible.
• Les implants standards corrigent soit la vision de loin soit celle de près ou encore la vision intermédiaire. Des lunettes sont indispensables après la chirurgie pour compléter la correction de l’implant.
Pouvoir se passer des lunettes après une chirurgie de la cataracte implique deux situations :
1. La monovision ou la micro-monovison qui est obtenue après opération des deux yeux. Un œil est corrigé pour la vision de loin alors que l’autre est corrigé pour la vision intermédiaire de près (distance du tableau de bord ou d’un écran d’ordinateur). Cette technique permet d’obtenir des résultats satisfaisants pour la plupart des patients et évite les lunettes pour le quotidien (à part la lecture prolongée).
2. Les implants dits « premiums» : il en existe plusieurs types et technologies : on peut distinguer les multifocaux (diffractifs ou réfractifs) et les EDOF (implants à profondeur de champs étendue). Ces implants permettent d’avoir un bon compromis entre vison de près et qualité de vison de loin.
• Le choix du type d’implant, standard ou premium, ou d’une éventuelle monovision est établi en concertation entre le patient et le chirurgien avant l’opération. Notre rôle est de proposer la meilleure possibilité pour chaque patient en se basant sur plusieurs paramètres comme : la correction antérieure, l'activité professionnelle et les besoins de vision.
• La sécurité de la chirurgie de la cataracte est excellente. Les complications graves sont très rares. Deux effets indésirables sont fréquents et transitoires : la sécheresse oculaire et des larmes artificielles sont à instiller pendant plusieurs semaines après la chirurgie. Et la vivacité de la perception lumineuse et colorée après la chirurgie, qui s’améliore avec la régression de la sécheresse oculaire.
• L'amétropie est de plus en plus fréquente. On parle d’épidémie mondiale de myopie. Le rôle de l’exposition aux écrans dès le jeune âge est suspecté. Ainsi que le manque d’activité en extérieur.
• Elle concerne près de 40% des enfants en Europe.
• La myopie entraine une mauvaise vision de loin et une tendance à se rapprocher des objets pour les voir nets. La vision de près est généralement excellente mais parfois trop rapprochée.
• Dans la myopie l’image se forme devant la rétine par allongement excessif de l’œil.
• Sa correction vise à faire reculer l’image pour qu’elle se forme sur la rétine à l’aide de verres de lunettes, de lentilles ou d’opérations chirurgicales.
• Le traitement n’est donc pas celui de la cause (allongement excessif de l’œil) mais une sorte d’artifice optique afin de faire reculer l’image.
• L’allongement excessif de l'œil entraine à partir d’un certain degré, un nombre important de complications. On parle de myopie forte qui comporte des lésions rétiniennes, des risques de glaucome, de cataracte …
• Plus la myopie apparaît précocement à l’enfance plus le risque d’évoluer vers une myopie forte est important.
• Des traitements sont disponibles depuis quelques années afin de freiner l’évolution de la myopie chez l’enfant. Ce sont des lunettes spéciales, des lentilles souples ou rigides et des gouttes à mettre tous les jours. Ces traitements ont pour but d’éviter la myopie forte.
• Prévenir l’apparition de la myopie chez l’enfant repose sur certaines mesures comme la réduction des écrans et de la sollicitation de la vision de près ainsi qu’encourager les activités à l’extérieur.
• C'est un amétropie fréquente. Souvent sous estimée. Son retentissement sur la vision est moindre que celui de la myopie.
• Elle apparaît de façon transitoire et quasi physiologique à la petite enfance et a tendance à se corriger avec la croissance.
• Les hypermétropies importantes persistent jusqu’à l’âge adulte.
• Dans l’hypermétropie l’image se forme derrière la rétine à cause d’un œil trop court. Les conditions anatomiques d’apparition de l’hypermétropie sont donc contraires à ceux de la myopie.
• L’hypermétropie est compensée par l’accommodation. En effet, l’appareil optique de l’œil possède une lentille fixe (la cornée) et une lentille variable (le cristallin). Cette dernière se modifie au prix d’effort pour faire avancer l’image vers la rétine.
• L’hypermétropie se manifeste par un trouble visuel variable. Les maux de tête sont fréquents, surtout en vision de près prolongée. Des difficultés d’apprentissage de la lecture et de l’écriture peuvent se voir. Dans les cas les plus sévères l’hypermétropie peut contribuer à l’apparition d’un strabisme.
• L’hypermétropie est corrigée par des verres de lunettes, des lentilles de contact, voire une opération chirurgicale.
• Les hypermétropies légères, passagères, asymptomatiques de l’enfant ne sont pas à corriger systématiquement.
• Les hypermétropies moyennes ou importantes, qui se manifestent par une baisse de vision, des maux de tête, une difficulté d’apprentissage ou un strabisme doivent être corrigées.
• Chez l’adulte, l’hypermétropie se manifeste par une difficulté, une fatigue excessive à la vison de près. Par une presbytie précoce, la baisse de la vision de loin est tardive.
• Les fortes hypermétropies comportent un risque accru de glaucome à angle fermé. Ce risque augmente avec l’âge et peut être prévenu par un laser.
• L’astigmatisme est une amétropie très fréquente également.
• Il est dû à un défaut de courbure de l’appareil optique de l’œil. Dans l’astigmatisme, l’arrondi de l’appareil optique n’est pas parfait.
• L’œil humain est, pour des raisons diverses (effet de la gravité, poids des paupières et des annexes… etc.) quasi constamment astigmate. Cet astigmatisme « physiologique » est de faible intensité, non symptomatique et dit conforme (le défaut de courbure se fait par aplatissement horizontal).
• Les symptômes liés à l’astigmatisme comprennent : une vision de loin trouble, surtout la nuit (la conduite nocturne), des maux de tête, des éblouissements…
• La correction de l’astigmatisme se fait également à l’aide de lunettes, de lentilles ou d’opérations chirurgicales.
• L’astigmatisme évolutif, changeant, suggère un manque de rigidité de la cornée et implique la réalisation d'examens en vue du dépistage de cette anomalie : kératocône.
• L’appareil optique oculaire comporte deux lentilles : une fixe (la cornée) et une variable (le cristallin).
• La lentille variable se modifie pour permettre la vision de près. Cette modification est nommée « accommodation ».
• Le pouvoir d’accommodation est maximal à la petite enfance. Il permet de corriger une hypermétropie passagère de l’enfant.
• Le pouvoir d'accommodation se réduit progressivement avec l’âge.
• A partir de la quarantaine le pouvoir accommodatif baisse à un degré où les symptômes commencent : Des difficultés à la vision de près, c’est ce qu’on appelle Presbytie.
• La presbytie est un phénomène physiologique. Elle est plus précoce chez les personnes qui sollicitent le plus cette accommodation, à savoir les hypermétropes, à l'inverse des personnes myopes. L’effet de l’astigmatisme sur la presbytie est variable.
• La correction de la presbytie se fait à l’aide de verres de lunettes, normales ou progressives, des lentilles de contacte voire une opération chirurgicale.
• Du fait du caractère progressif de la presbytie, le changement de correction se fait généralement à interval régulier, tous les deux à trois ans. Habituellement entre 40 et 60 ans. A partir de cet âge, la presbytie reste généralement stable.
• Du fait de la prépondérance des écrans ces dernières décennies, il peut apparaître de nouveaux symptômes liés à la fatigue visuelle sur écran (asthénopie)
• Bien que ne relevant pas obligatoirement d’un trouble de l’optique de l’œil, cet inconfort est traité ici parce que sa correction est en partie optique.
• La vision de près sollicite l’accommodation (le focus de près) mais aussi la convergence (les deux yeux convergent pour regarder dans la même direction de près) et le myosis (la pupille qui se resserre afin d’améliorer la qualité de l’image de près).
• La correction de l’asthénopie induit donc : des lunettes de correction (l’amétropie même minime est corrigée). Ces lunettes peuvent comporter des filtres utilisés contre la lumière bleue des écrans. Elles peuvent également comporter une petite surcorrection de près (des verres légèrement progressifs).
• Le reste du traitement vise à améliorer la convergence par des séances d’orthoptie.
• Elle se définit par l’existence sur chaque œil d’une amétropie différente de nature ou de degré. Par exemple myopie d’un œil et hypermétropie de l’autre, ou myopie – 0.75 d’un œil et de -8 de l’autre.
• Cette anomalie est à dépister et à corriger précocement, car elle peut entraîner une dominance de l’œil qui possède la meilleure vue, alors que l’autre œil peut présenter une malvoyance définitive. Elle peut entraîner également un défaut de vison binoculaire. Ce défaut peut avoir des répercussions sur votre vie quotidienne.
• Cette anomalie doit être traitée avant l’âge de 6 ans, idéalement autour dès 3,5/4 ans. Elle justifie le dépistage systématique des enfants.
Le bilan orthoptique consiste à évaluer les capacités de la fonction visuelle grâce à des mesures quantitatives et qualitatives au moyen de de tests adaptés. Il permettra à l’orthoptiste de poser un diagnostic orthoptique, au médecin de compléter son diagnostic médical et au patient de mieux comprendre sa gêne.
Le bilan permet de juger si la rééducation est nécessaire pour traiter les troubles visuels, qu’ils soient d’origine moteurs, sensoriels ou fonctionnels.
Les missions de l’orthoptiste :
Voici les motifs les plus courants amenant à consulter un orthoptiste :
La plupart des gens choisissent de porter des lentilles de contact souples. C'est parce qu'elles sont généralement plus confortables et qu'il existe de nombreuses options. Ces lentilles peuvent avoir différents usages :
Lentilles à usage quotidien. Elles sont portées la journée et retirées pour dormir. Beaucoup sont jetables, ce qui signifie que vous portez une nouvelle paire chaque jour.
Les lentilles RGP aident particulièrement les personnes souffrant d'astigmatisme et d'une maladie appelée kératocône. En effet, elles offrent une vision plus définie que les lentilles souples lorsque la cornée a une courbure irrégulière.
Ces lentilles ont un centre rigide entouré d'un anneau périphérique lisse. Elles combinent la vision nette des verres rigides avec le confort des verres souples.
Elles sont conçues pour corriger les problèmes de vision normaux que les gens développent après 40 ans, lorsqu'il devient plus difficile de voir des objets de près.
Ces lentilles perméables aux gaz (PG) s'étendent au-delà de la cornée pour reposer sur la sclère (partie blanche de l'œil). Sa plus grande taille aide à corriger les problèmes de vision causés par une cornée de forme irrégulière (due à une cicatrice cornéenne, un kératocône ou une intervention chirurgicale).
Elles sont utilisées pour couvrir des malformations congénitales (à la naissance), ou causées par des lésions oculaires.
Les lentilles de contact correctrices peuvent être colorées, pour changer la couleur de l'œil. Il peut s'agir de lentilles jetables, à usage prolongé ou toriques.
• Les amétropies : myopie , astigmatisme, hypermétropie, anisométropie.
• Les pathologies du globe oculaire : cataractes congénitales, malformations, glaucomes congénitaux, anomalies cornéennes, traumatismes …
• Les anomalies de la motricité oculaire : les strabismes, les nystagmus, les paralysies oculo motrices congénitales.
Pour dépister une anomalie du développement de la vue, l’examen de l’enfant doit être réalisé systématiquement avant l’âge de 6 ans en l’absence de symptômes ou de signes d’appel. Idéalement autour de 4 ans.
• Mauvaise poursuite lumineuse,
• Strabisme,
• Leucocorie (reflet pupillaire blanchâtre),
• Nystagmus,
• Larmoiement clair ou purulent,
• Toute rougeur, traumatisme, opacité cornéenne.
• L’absence de plainte ou la difficulté de s’exprimer.
• Le manque de fiabilité des mesures de l’acuité visuelle. On pratique alors une réfraction objective (les appareils déterminent la réfraction). Ces appareils fonctionnent par analyse du reflet pupillaire et de la réflexion cornéenne.
• La très grande amplitude de l’accommodation, qui modifie le reflet pupillaire et compromet la fiabilité des mesures de réfraction est contournée par l'instillation de collyre qui relâche l’accommodation.
• Interrogatoire de l’enfant et des parents.
• Inspection : à la recherche de toute malformation oculaire ou générale. Recherche des signes d’amblyopie +++.
• Examen de l'oculo motricité : rechercher la présence d’un strabisme, d’un nystagmus.
• Mesure de l’acuité visuelle et de la réfraction subjective : bébé vison pour les tout petits, échelles de dessins, de chiffres, de lettres selon l’âge de l’enfant. Dépister une amblyopie (faiblesse d’un œil ou des deux yeux par mauvaise stimulation).
• Mesure de la réfraction objective sous collyres cycloplégiques. C’est-à-dire avec des collyres qui relâchent l’accommodation.
• L’examen du globe oculaire : segment antérieur et fond d’œil.
Au terme de cet examen , on doit répondre à quelques questions :
• L’enfant présente t’il une amétropie ? Est-t’ il myope, hypermétrope ou astigmate ?
- Toute myopie doit être corrigée,
- L’astigmatisme doit être corrigée à partir de +/-0.75 pour l’astigmatisme direct, +/- 0.5 pour l’astigmatisme inverse ou oblique.
- L’hypermétropie doit être corrigée à partir de +1.00. Sa correction est partielle, ou totale selon les cas : totale dans le strabisme, amblyopie.
- Toute anisométropie (par ex: un œil myope et un autre hypermétrope ou astigmate) doit être corrigée.
- Toute Amblyopie (faiblesse d’un œil ou des deux yeux par défaut de stimulation) doit être corrigée.
- Tout strabisme doit être corrigé.
• L’enfant est-t-il amblyope ? (l’amblyopie est une mauvaise vue par défaut de stimulation d’un œil ou des deux yeux). L’amblyopie est traitée en améliorant le stimulation de l’œil : correction optique, caches devant le meilleur œil, traiter toute pathologie oculaire.
• L’enfant présente t-il une pathologie oculaire ? Une malformation ? Une cataracte, un glaucome etc…
• Les amétropies sont corrigées avec des lunettes le plus souvent, parfois avec des lentilles de contact.
• L’amblyopie est traitée avec des occlusions oculaires (des caches) après correction de la vue avec des lunettes et traitement d’une éventuelle lésion ou pathologie oculaire.
• Toute pathologie oculaire congénitale ou malformative doit être prise en charge en milieu hospitalier spécialisé.
• L’enfant avec une vision normale, une acuité similaire des deux yeux, est revu après un à deux ans en fonction des antécédents personnels et familiaux.
On distingue deux types de glaucomes selon l’état de l’angle irido cornéen :
• Les glaucomes à angle ouvert
• Les glaucomes à angle fermé
• Les plus fréquents, le plus connu et le plus répandu est le « glaucome chronique à angle ouvert » ou le « glaucome primitif ».
• Les facteurs favorisant sa survenue sont les antécédents familiaux, la myopie et la prise de certains médicaments comme les corticoïdes.
• La résistance à l’évacuation de l’humeur aqueuse se fait au niveau du trabeculum, l’angle irido cornéen restant ouvert.
• Ce glaucome est souvent insidieux. Entrainant peu de symptômes pour le patients. Découvert fortuitement lors d’une consultation.
• L’élévation de la pression oculaire est souvent modérée.
• Provoque une perte progressive des fibres optiques qui se manifeste par des altérations du champ visuel.
• Le patient bénéficie d’un suivi régulier avec des examens complémentaires afin d’en apprécier l’évolution : Principalement le champs visuel, l'OCT et des photographies du fond de l’œil.
• Son traitement est celui d’une maladie chronique, plusieurs traitements sont possibles, nécessitant un suivi régulier : collyres au long cours, laser et chirurgie en fonction de l'évolution de la maladie.
• Ils sont plus rares.
• L’obstacle à l’écoulement de l’humeur aqueuse se fait par la fermeture de l’angle irido cornéen.
• Il survient sur une prédisposition morphologique : une hypermétropie, un œil de petite taille.
• Il existe sous une forme aigüe qui entraîne une élévation brutale de la tension oculaire : « Le glaucome aigu par fermeture de l’angle » : douleurs oculaires intenses, halos lumineux et brouillard visuel. Ce type de glaucome constitue une urgence absolue sous peine de perdre la vue. Son traitement comprend des médicaments administrés en urgence. Ensuite un traitement laser est systématique pour éviter les récidives. Le laser doit être fait dans les deux yeux y compris l’œil sain. La chirurgie est parfois proposée : chirurgie de la cataracte ( pour élargir l’angle irido cornéen), ou chirurgie du glaucome.
• Les glaucomes chroniques à angle fermés relèvent des mêmes caractéristiques et des mêmes traitements que le glaucome chronique à angle ouvert. Si ce n’est qu’ils sont souvent plus sévères.
En résumé le glaucome chronique est une maladie à potentiel cécitant qui nécessite un traitement au long cours et un suivi régulier comprenant des examens complémentaires. Quant au glaucome aigu il nécessite un traitement urgent médical et laser. Sa prise en charge rapide évite son passage à la chronicité et l’installation de séquelles définitives.
On distingue deux types de glaucomes selon l’état de l’angle irido cornéen :
• Les glaucomes à angle ouvert
• Les glaucomes à angle fermé
• Les plus fréquents, le plus connu et le plus répandu est le « glaucome chronique à angle ouvert » ou le « glaucome primitif ».
• Les facteurs favorisant sa survenue sont les antécédents familiaux, la myopie et la prise de certains médicaments comme les corticoïdes.
• La résistance à l’évacuation de l’humeur aqueuse se fait au niveau du trabeculum, l’angle irido cornéen restant ouvert.
• Ce glaucome est souvent insidieux. Entrainant peu de symptômes pour le patients. Découvert fortuitement lors d’une consultation.
• L’élévation de la pression oculaire est souvent modérée.
• Provoque une perte progressive des fibres optiques qui se manifeste par des altérations du champ visuel.
• Le patient bénéficie d’un suivi régulier avec des examens complémentaires afin d’en apprécier l’évolution : Principalement le champs visuel, l'OCT et des photographies du fond de l’œil.
• Son traitement est celui d’une maladie chronique, plusieurs traitements sont possibles, nécessitant un suivi régulier : collyres au long cours, laser et chirurgie en fonction de l'évolution de la maladie.
• Ils sont plus rares.
• L’obstacle à l’écoulement de l’humeur aqueuse se fait par la fermeture de l’angle irido cornéen.
• Il survient sur une prédisposition morphologique : une hypermétropie, un œil de petite taille.
• Il existe sous une forme aigüe qui entraîne une élévation brutale de la tension oculaire : « Le glaucome aigu par fermeture de l’angle » : douleurs oculaires intenses, halos lumineux et brouillard visuel. Ce type de glaucome constitue une urgence absolue sous peine de perdre la vue. Son traitement comprend des médicaments administrés en urgence. Ensuite un traitement laser est systématique pour éviter les récidives. Le laser doit être fait dans les deux yeux y compris l’œil sain. La chirurgie est parfois proposée : chirurgie de la cataracte ( pour élargir l’angle irido cornéen), ou chirurgie du glaucome.
• Les glaucomes chroniques à angle fermés relèvent des mêmes caractéristiques et des mêmes traitements que le glaucome chronique à angle ouvert. Si ce n’est qu’ils sont souvent plus sévères.
En résumé le glaucome chronique est une maladie à potentiel cécitant qui nécessite un traitement au long cours et un suivi régulier comprenant des examens complémentaires. Quant au glaucome aigu il nécessite un traitement urgent médical et laser. Sa prise en charge rapide évite son passage à la chronicité et l’installation de séquelles définitives.
L’altération de la macula se manifeste donc par : une déformation des lignes, des lettres et des objets (métamorphopsies). l’apparition de tâches, de points sombres dans le champ de vision central (scotomes), une perception des objets et des lettres plus petites que la réalité (micropsies), un trouble de la vison des couleurs, des contrastes, et une baisse de l’acuité visuelle.
Ces troubles concernent la vision centrale. Le champ visuel périphérique est conservé. Les patients ont des difficultés à la lecture, à la perception des détails. La vision périphérique qui permet les déplacements par exemple est moins impactée.
La DMLA est la première cause de malvoyance en France après 50 ans.
Elle concerne 200 millions de personnes à travers le monde en 2020.
Sa fréquence ne cesse d’augmenter du fait le vieillissement de la population.
• L’âge : le principal facteur de risque. Plus l’âge avance plus la proportion de personnes atteintes de DMLA augmente.
• Hérédité : Les antécédents familiaux constituent un facteur de risque.
• Le tabac
• L’origine caucasienne
• L’HTA
• Les facteurs nutritionnels
Le diagnostic de la DMLA se fait par l’examen clinique et les examens complémentaires : Principalement l’OCT et les photographies du fond d'œil.
• LA FORME SÈCHE :
- Elle correspond à un amincissement des couches de la macula.
- Son évolution est lente et progressive.
- Elle n’a pas de traitement à ce jour.
- Des compléments alimentaires peuvent en ralentir la progression.
• LA FORME HUMIDE :
Se caractérise par l’apparition de vaisseaux anormaux dans la macula (les néo vaisseaux ). Ces vaisseaux peuvent saigner ou diffuser du liquide ou encore déformer la surface de la rétine.
Cette forme de la maladie présente des symptômes d’apparition plus brutaux.
Des traitements existent pour limiter la prolifération des néo vaisseaux. Il s’agit de médicaments ( Anticorps anti VEGF) qu’on injecte dans l’œil ( injection intravitréenne). Leur durée d’action est de un mois environ. On doit répéter l’injection jusqu’à « l’assèchement » du néo vaisseaux. Plus rarement, le Laser peut être utilisé pour « détruire » directement le néo vaisseaux.
Après régression du néo vaisseaux, le plus souvent, une cicatrice remplace la « touffe » vasculaire. Cette cicatrice est responsable d’une gêne visuelle variable. Cependant le bénéfice sur l’amélioration de l’acuité visuelle et des autres symptômes grâce au traitement est indéniable et confirmée par les différentes études et par notre pratique médicale.
Les injections intravitréennes sont réalisées au cabinet, sous anesthésie locale. L’injection ne dure que quelques secondes après une préparation d’asepsie et d’anesthésie.
La cataracte se manifeste au début par un éblouissement à la lumière, une myopisation de l’œil et une baisse de l’acuité visuelle de loin. De façon imperceptible pour les patients, elle entraîne un trouble de la vison et des couleurs. Elle peut être à l’origine d’une vision double d’un œil (diplopie monoculaire). Les troubles occasionnés sont d’évolution lente, sur plusieurs mois, voire plusieurs années.
• L’âge : pour les cataractes séniles
• Les maladies générales : principalement le diabète. Mais aussi les dermatites atopiques, la neurofibromatose…
• La prise de médicaments comme la cortisone
• La myopies fortes
• Les uvéites antérieures
• Les traumatismes
• Les cataractes congénitales ou les cataractes de l’enfant. Peuvent être isolées ou associées à d’autres maladies :
- Chromosomiques comme la trisomie.
- Infections du fœtus pendant la grossesse comme la rubéole, la toxoplasmose, le CMV, la varicelle etc.
- Maladies métaboliques (d’origine génétique) comme la galactosémie , le syndrome de Lowe, maladie de Fabry… etc.
Le seul traitement possible de la cataracte est la chirurgie. Cette chirurgie consiste en l’extraction du cristallin et, pour rétablir l’optique de l’œil, en son remplacement par une lentille artificielle (l’implant).
Le diagnostic de la cataracte est clinique. Des examens complémentaires doivent être réalisés pour compléter le bilan et en vue de la chirurgie. Ils s’agit du calcul d’implant : Examen qui permet de déterminer la puissance optique appropriée de l’implant qui va remplacer le cristallin.
D’autres examens sont quasi systématiques : l' OCT pour vérifier l’état de la macula et la microscopie spéculaire dans certains cas.
• C’est une chirurgie qui se pratique en ambulatoire, sous anesthésie topique (avec des gouttes), sauf dans rares cas où l’anesthésie générale est pratiquée.
• L'extraction du cristallin opaque par une lentille transparente (implant) se fait à travers une incision de 2 mm. Cette incision se referme spontanément. Exceptionnellement, un point de suture peut s’avérer nécessaire.
• L’implant injecté comporte une correction. Le calcul de l’implant permet d'atteindre la correction optimale pour chaque patient et de la rendre parfaitement prévisible.
• Les implants standards corrigent soit la vision de loin soit celle de près ou encore la vision intermédiaire. Des lunettes sont indispensables après la chirurgie pour compléter la correction de l’implant.
Pouvoir se passer des lunettes après une chirurgie de la cataracte implique deux situations :
1. La monovision ou la micro-monovison qui est obtenue après opération des deux yeux. Un œil est corrigé pour la vision de loin alors que l’autre est corrigé pour la vision intermédiaire de près (distance du tableau de bord ou d’un écran d’ordinateur). Cette technique permet d’obtenir des résultats satisfaisants pour la plupart des patients et évite les lunettes pour le quotidien (à part la lecture prolongée).
2. Les implants dits « premiums» : il en existe plusieurs types et technologies : on peut distinguer les multifocaux (diffractifs ou réfractifs) et les EDOF (implants à profondeur de champs étendue). Ces implants permettent d’avoir un bon compromis entre vison de près et qualité de vison de loin.
• Le choix du type d’implant, standard ou premium, ou d’une éventuelle monovision est établi en concertation entre le patient et le chirurgien avant l’opération. Notre rôle est de proposer la meilleure possibilité pour chaque patient en se basant sur plusieurs paramètres comme : la correction antérieure, l'activité professionnelle et les besoins de vision.
• La sécurité de la chirurgie de la cataracte est excellente. Les complications graves sont très rares. Deux effets indésirables sont fréquents et transitoires : la sécheresse oculaire et des larmes artificielles sont à instiller pendant plusieurs semaines après la chirurgie. Et la vivacité de la perception lumineuse et colorée après la chirurgie, qui s’améliore avec la régression de la sécheresse oculaire.
• L'amétropie est de plus en plus fréquente. On parle d’épidémie mondiale de myopie. Le rôle de l’exposition aux écrans dès le jeune âge est suspecté. Ainsi que le manque d’activité en extérieur.
• Elle concerne près de 40% des enfants en Europe.
• La myopie entraine une mauvaise vision de loin et une tendance à se rapprocher des objets pour les voir nets. La vision de près est généralement excellente mais parfois trop rapprochée.
• Dans la myopie l’image se forme devant la rétine par allongement excessif de l’œil.
• Sa correction vise à faire reculer l’image pour qu’elle se forme sur la rétine à l’aide de verres de lunettes, de lentilles ou d’opérations chirurgicales.
• Le traitement n’est donc pas celui de la cause (allongement excessif de l’œil) mais une sorte d’artifice optique afin de faire reculer l’image.
• L’allongement excessif de l'œil entraine à partir d’un certain degré, un nombre important de complications. On parle de myopie forte qui comporte des lésions rétiniennes, des risques de glaucome, de cataracte …
• Plus la myopie apparaît précocement à l’enfance plus le risque d’évoluer vers une myopie forte est important.
• Des traitements sont disponibles depuis quelques années afin de freiner l’évolution de la myopie chez l’enfant. Ce sont des lunettes spéciales, des lentilles souples ou rigides et des gouttes à mettre tous les jours. Ces traitements ont pour but d’éviter la myopie forte.
• Prévenir l’apparition de la myopie chez l’enfant repose sur certaines mesures comme la réduction des écrans et de la sollicitation de la vision de près ainsi qu’encourager les activités à l’extérieur.
• C'est un amétropie fréquente. Souvent sous estimée. Son retentissement sur la vision est moindre que celui de la myopie.
• Elle apparaît de façon transitoire et quasi physiologique à la petite enfance et a tendance à se corriger avec la croissance.
• Les hypermétropies importantes persistent jusqu’à l’âge adulte.
• Dans l’hypermétropie l’image se forme derrière la rétine à cause d’un œil trop court. Les conditions anatomiques d’apparition de l’hypermétropie sont donc contraires à ceux de la myopie.
• L’hypermétropie est compensée par l’accommodation. En effet, l’appareil optique de l’œil possède une lentille fixe (la cornée) et une lentille variable (le cristallin). Cette dernière se modifie au prix d’effort pour faire avancer l’image vers la rétine.
• L’hypermétropie se manifeste par un trouble visuel variable. Les maux de tête sont fréquents, surtout en vision de près prolongée. Des difficultés d’apprentissage de la lecture et de l’écriture peuvent se voir. Dans les cas les plus sévères l’hypermétropie peut contribuer à l’apparition d’un strabisme.
• L’hypermétropie est corrigée par des verres de lunettes, des lentilles de contact, voire une opération chirurgicale.
• Les hypermétropies légères, passagères, asymptomatiques de l’enfant ne sont pas à corriger systématiquement.
• Les hypermétropies moyennes ou importantes, qui se manifestent par une baisse de vision, des maux de tête, une difficulté d’apprentissage ou un strabisme doivent être corrigées.
• Chez l’adulte, l’hypermétropie se manifeste par une difficulté, une fatigue excessive à la vison de près. Par une presbytie précoce, la baisse de la vision de loin est tardive.
• Les fortes hypermétropies comportent un risque accru de glaucome à angle fermé. Ce risque augmente avec l’âge et peut être prévenu par un laser.
• L’astigmatisme est une amétropie très fréquente également.
• Il est dû à un défaut de courbure de l’appareil optique de l’œil. Dans l’astigmatisme, l’arrondi de l’appareil optique n’est pas parfait.
• L’œil humain est, pour des raisons diverses (effet de la gravité, poids des paupières et des annexes… etc.) quasi constamment astigmate. Cet astigmatisme « physiologique » est de faible intensité, non symptomatique et dit conforme (le défaut de courbure se fait par aplatissement horizontal).
• Les symptômes liés à l’astigmatisme comprennent : une vision de loin trouble, surtout la nuit (la conduite nocturne), des maux de tête, des éblouissements…
• La correction de l’astigmatisme se fait également à l’aide de lunettes, de lentilles ou d’opérations chirurgicales.
• L’astigmatisme évolutif, changeant, suggère un manque de rigidité de la cornée et implique la réalisation d'examens en vue du dépistage de cette anomalie : kératocône.
• L’appareil optique oculaire comporte deux lentilles : une fixe (la cornée) et une variable (le cristallin).
• La lentille variable se modifie pour permettre la vision de près. Cette modification est nommée « accommodation ».
• Le pouvoir d’accommodation est maximal à la petite enfance. Il permet de corriger une hypermétropie passagère de l’enfant.
• Le pouvoir d'accommodation se réduit progressivement avec l’âge.
• A partir de la quarantaine le pouvoir accommodatif baisse à un degré où les symptômes commencent : Des difficultés à la vision de près, c’est ce qu’on appelle Presbytie.
• La presbytie est un phénomène physiologique. Elle est plus précoce chez les personnes qui sollicitent le plus cette accommodation, à savoir les hypermétropes, à l'inverse des personnes myopes. L’effet de l’astigmatisme sur la presbytie est variable.
• La correction de la presbytie se fait à l’aide de verres de lunettes, normales ou progressives, des lentilles de contacte voire une opération chirurgicale.
• Du fait du caractère progressif de la presbytie, le changement de correction se fait généralement à interval régulier, tous les deux à trois ans. Habituellement entre 40 et 60 ans. A partir de cet âge, la presbytie reste généralement stable.
• Du fait de la prépondérance des écrans ces dernières décennies, il peut apparaître de nouveaux symptômes liés à la fatigue visuelle sur écran (asthénopie)
• Bien que ne relevant pas obligatoirement d’un trouble de l’optique de l’œil, cet inconfort est traité ici parce que sa correction est en partie optique.
• La vision de près sollicite l’accommodation (le focus de près) mais aussi la convergence (les deux yeux convergent pour regarder dans la même direction de près) et le myosis (la pupille qui se resserre afin d’améliorer la qualité de l’image de près).
• La correction de l’asthénopie induit donc : des lunettes de correction (l’amétropie même minime est corrigée). Ces lunettes peuvent comporter des filtres utilisés contre la lumière bleue des écrans. Elles peuvent également comporter une petite surcorrection de près (des verres légèrement progressifs).
• Le reste du traitement vise à améliorer la convergence par des séances d’orthoptie.
• Elle se définit par l’existence sur chaque œil d’une amétropie différente de nature ou de degré. Par exemple myopie d’un œil et hypermétropie de l’autre, ou myopie – 0.75 d’un œil et de -8 de l’autre.
• Cette anomalie est à dépister et à corriger précocement, car elle peut entraîner une dominance de l’œil qui possède la meilleure vue, alors que l’autre œil peut présenter une malvoyance définitive. Elle peut entraîner également un défaut de vison binoculaire. Ce défaut peut avoir des répercussions sur votre vie quotidienne.
• Cette anomalie doit être traitée avant l’âge de 6 ans, idéalement autour dès 3,5/4 ans. Elle justifie le dépistage systématique des enfants.
Le bilan orthoptique consiste à évaluer les capacités de la fonction visuelle grâce à des mesures quantitatives et qualitatives au moyen de de tests adaptés. Il permettra à l’orthoptiste de poser un diagnostic orthoptique, au médecin de compléter son diagnostic médical et au patient de mieux comprendre sa gêne.
Le bilan permet de juger si la rééducation est nécessaire pour traiter les troubles visuels, qu’ils soient d’origine moteurs, sensoriels ou fonctionnels.
Les missions de l’orthoptiste :
Voici les motifs les plus courants amenant à consulter un orthoptiste :
La plupart des gens choisissent de porter des lentilles de contact souples. C'est parce qu'elles sont généralement plus confortables et qu'il existe de nombreuses options. Ces lentilles peuvent avoir différents usages :
Lentilles à usage quotidien. Elles sont portées la journée et retirées pour dormir. Beaucoup sont jetables, ce qui signifie que vous portez une nouvelle paire chaque jour.
Les lentilles RGP aident particulièrement les personnes souffrant d'astigmatisme et d'une maladie appelée kératocône. En effet, elles offrent une vision plus définie que les lentilles souples lorsque la cornée a une courbure irrégulière.
Ces lentilles ont un centre rigide entouré d'un anneau périphérique lisse. Elles combinent la vision nette des verres rigides avec le confort des verres souples.
Elles sont conçues pour corriger les problèmes de vision normaux que les gens développent après 40 ans, lorsqu'il devient plus difficile de voir des objets de près.
Ces lentilles perméables aux gaz (PG) s'étendent au-delà de la cornée pour reposer sur la sclère (partie blanche de l'œil). Sa plus grande taille aide à corriger les problèmes de vision causés par une cornée de forme irrégulière (due à une cicatrice cornéenne, un kératocône ou une intervention chirurgicale).
Elles sont utilisées pour couvrir des malformations congénitales (à la naissance), ou causées par des lésions oculaires.
Les lentilles de contact correctrices peuvent être colorées, pour changer la couleur de l'œil. Il peut s'agir de lentilles jetables, à usage prolongé ou toriques.
• Les amétropies : myopie , astigmatisme, hypermétropie, anisométropie.
• Les pathologies du globe oculaire : cataractes congénitales, malformations, glaucomes congénitaux, anomalies cornéennes, traumatismes …
• Les anomalies de la motricité oculaire : les strabismes, les nystagmus, les paralysies oculo motrices congénitales.
Pour dépister une anomalie du développement de la vue, l’examen de l’enfant doit être réalisé systématiquement avant l’âge de 6 ans en l’absence de symptômes ou de signes d’appel. Idéalement autour de 4 ans.
• Mauvaise poursuite lumineuse,
• Strabisme,
• Leucocorie (reflet pupillaire blanchâtre),
• Nystagmus,
• Larmoiement clair ou purulent,
• Toute rougeur, traumatisme, opacité cornéenne.
• L’absence de plainte ou la difficulté de s’exprimer.
• Le manque de fiabilité des mesures de l’acuité visuelle. On pratique alors une réfraction objective (les appareils déterminent la réfraction). Ces appareils fonctionnent par analyse du reflet pupillaire et de la réflexion cornéenne.
• La très grande amplitude de l’accommodation, qui modifie le reflet pupillaire et compromet la fiabilité des mesures de réfraction est contournée par l'instillation de collyre qui relâche l’accommodation.
• Interrogatoire de l’enfant et des parents.
• Inspection : à la recherche de toute malformation oculaire ou générale. Recherche des signes d’amblyopie +++.
• Examen de l'oculo motricité : rechercher la présence d’un strabisme, d’un nystagmus.
• Mesure de l’acuité visuelle et de la réfraction subjective : bébé vison pour les tout petits, échelles de dessins, de chiffres, de lettres selon l’âge de l’enfant. Dépister une amblyopie (faiblesse d’un œil ou des deux yeux par mauvaise stimulation).
• Mesure de la réfraction objective sous collyres cycloplégiques. C’est-à-dire avec des collyres qui relâchent l’accommodation.
• L’examen du globe oculaire : segment antérieur et fond d’œil.
Au terme de cet examen , on doit répondre à quelques questions :
• L’enfant présente t’il une amétropie ? Est-t’ il myope, hypermétrope ou astigmate ?
- Toute myopie doit être corrigée,
- L’astigmatisme doit être corrigée à partir de +/-0.75 pour l’astigmatisme direct, +/- 0.5 pour l’astigmatisme inverse ou oblique.
- L’hypermétropie doit être corrigée à partir de +1.00. Sa correction est partielle, ou totale selon les cas : totale dans le strabisme, amblyopie.
- Toute anisométropie (par ex: un œil myope et un autre hypermétrope ou astigmate) doit être corrigée.
- Toute Amblyopie (faiblesse d’un œil ou des deux yeux par défaut de stimulation) doit être corrigée.
- Tout strabisme doit être corrigé.
• L’enfant est-t-il amblyope ? (l’amblyopie est une mauvaise vue par défaut de stimulation d’un œil ou des deux yeux). L’amblyopie est traitée en améliorant le stimulation de l’œil : correction optique, caches devant le meilleur œil, traiter toute pathologie oculaire.
• L’enfant présente t-il une pathologie oculaire ? Une malformation ? Une cataracte, un glaucome etc…
• Les amétropies sont corrigées avec des lunettes le plus souvent, parfois avec des lentilles de contact.
• L’amblyopie est traitée avec des occlusions oculaires (des caches) après correction de la vue avec des lunettes et traitement d’une éventuelle lésion ou pathologie oculaire.
• Toute pathologie oculaire congénitale ou malformative doit être prise en charge en milieu hospitalier spécialisé.
• L’enfant avec une vision normale, une acuité similaire des deux yeux, est revu après un à deux ans en fonction des antécédents personnels et familiaux.
On distingue deux types de glaucomes selon l’état de l’angle irido cornéen :
• Les glaucomes à angle ouvert
• Les glaucomes à angle fermé
• Les plus fréquents, le plus connu et le plus répandu est le « glaucome chronique à angle ouvert » ou le « glaucome primitif ».
• Les facteurs favorisant sa survenue sont les antécédents familiaux, la myopie et la prise de certains médicaments comme les corticoïdes.
• La résistance à l’évacuation de l’humeur aqueuse se fait au niveau du trabeculum, l’angle irido cornéen restant ouvert.
• Ce glaucome est souvent insidieux. Entrainant peu de symptômes pour le patients. Découvert fortuitement lors d’une consultation.
• L’élévation de la pression oculaire est souvent modérée.
• Provoque une perte progressive des fibres optiques qui se manifeste par des altérations du champ visuel.
• Le patient bénéficie d’un suivi régulier avec des examens complémentaires afin d’en apprécier l’évolution : Principalement le champs visuel, l'OCT et des photographies du fond de l’œil.
• Son traitement est celui d’une maladie chronique, plusieurs traitements sont possibles, nécessitant un suivi régulier : collyres au long cours, laser et chirurgie en fonction de l'évolution de la maladie.
• Ils sont plus rares.
• L’obstacle à l’écoulement de l’humeur aqueuse se fait par la fermeture de l’angle irido cornéen.
• Il survient sur une prédisposition morphologique : une hypermétropie, un œil de petite taille.
• Il existe sous une forme aigüe qui entraîne une élévation brutale de la tension oculaire : « Le glaucome aigu par fermeture de l’angle » : douleurs oculaires intenses, halos lumineux et brouillard visuel. Ce type de glaucome constitue une urgence absolue sous peine de perdre la vue. Son traitement comprend des médicaments administrés en urgence. Ensuite un traitement laser est systématique pour éviter les récidives. Le laser doit être fait dans les deux yeux y compris l’œil sain. La chirurgie est parfois proposée : chirurgie de la cataracte ( pour élargir l’angle irido cornéen), ou chirurgie du glaucome.
• Les glaucomes chroniques à angle fermés relèvent des mêmes caractéristiques et des mêmes traitements que le glaucome chronique à angle ouvert. Si ce n’est qu’ils sont souvent plus sévères.
En résumé le glaucome chronique est une maladie à potentiel cécitant qui nécessite un traitement au long cours et un suivi régulier comprenant des examens complémentaires. Quant au glaucome aigu il nécessite un traitement urgent médical et laser. Sa prise en charge rapide évite son passage à la chronicité et l’installation de séquelles définitives.
On distingue deux types de glaucomes selon l’état de l’angle irido cornéen :
• Les glaucomes à angle ouvert
• Les glaucomes à angle fermé
• Les plus fréquents, le plus connu et le plus répandu est le « glaucome chronique à angle ouvert » ou le « glaucome primitif ».
• Les facteurs favorisant sa survenue sont les antécédents familiaux, la myopie et la prise de certains médicaments comme les corticoïdes.
• La résistance à l’évacuation de l’humeur aqueuse se fait au niveau du trabeculum, l’angle irido cornéen restant ouvert.
• Ce glaucome est souvent insidieux. Entrainant peu de symptômes pour le patients. Découvert fortuitement lors d’une consultation.
• L’élévation de la pression oculaire est souvent modérée.
• Provoque une perte progressive des fibres optiques qui se manifeste par des altérations du champ visuel.
• Le patient bénéficie d’un suivi régulier avec des examens complémentaires afin d’en apprécier l’évolution : Principalement le champs visuel, l'OCT et des photographies du fond de l’œil.
• Son traitement est celui d’une maladie chronique, plusieurs traitements sont possibles, nécessitant un suivi régulier : collyres au long cours, laser et chirurgie en fonction de l'évolution de la maladie.
• Ils sont plus rares.
• L’obstacle à l’écoulement de l’humeur aqueuse se fait par la fermeture de l’angle irido cornéen.
• Il survient sur une prédisposition morphologique : une hypermétropie, un œil de petite taille.
• Il existe sous une forme aigüe qui entraîne une élévation brutale de la tension oculaire : « Le glaucome aigu par fermeture de l’angle » : douleurs oculaires intenses, halos lumineux et brouillard visuel. Ce type de glaucome constitue une urgence absolue sous peine de perdre la vue. Son traitement comprend des médicaments administrés en urgence. Ensuite un traitement laser est systématique pour éviter les récidives. Le laser doit être fait dans les deux yeux y compris l’œil sain. La chirurgie est parfois proposée : chirurgie de la cataracte ( pour élargir l’angle irido cornéen), ou chirurgie du glaucome.
• Les glaucomes chroniques à angle fermés relèvent des mêmes caractéristiques et des mêmes traitements que le glaucome chronique à angle ouvert. Si ce n’est qu’ils sont souvent plus sévères.
En résumé le glaucome chronique est une maladie à potentiel cécitant qui nécessite un traitement au long cours et un suivi régulier comprenant des examens complémentaires. Quant au glaucome aigu il nécessite un traitement urgent médical et laser. Sa prise en charge rapide évite son passage à la chronicité et l’installation de séquelles définitives.
L’altération de la macula se manifeste donc par : une déformation des lignes, des lettres et des objets (métamorphopsies). l’apparition de tâches, de points sombres dans le champ de vision central (scotomes), une perception des objets et des lettres plus petites que la réalité (micropsies), un trouble de la vison des couleurs, des contrastes, et une baisse de l’acuité visuelle.
Ces troubles concernent la vision centrale. Le champ visuel périphérique est conservé. Les patients ont des difficultés à la lecture, à la perception des détails. La vision périphérique qui permet les déplacements par exemple est moins impactée.
La DMLA est la première cause de malvoyance en France après 50 ans.
Elle concerne 200 millions de personnes à travers le monde en 2020.
Sa fréquence ne cesse d’augmenter du fait le vieillissement de la population.
• L’âge : le principal facteur de risque. Plus l’âge avance plus la proportion de personnes atteintes de DMLA augmente.
• Hérédité : Les antécédents familiaux constituent un facteur de risque.
• Le tabac
• L’origine caucasienne
• L’HTA
• Les facteurs nutritionnels
Le diagnostic de la DMLA se fait par l’examen clinique et les examens complémentaires : Principalement l’OCT et les photographies du fond d'œil.
• LA FORME SÈCHE :
- Elle correspond à un amincissement des couches de la macula.
- Son évolution est lente et progressive.
- Elle n’a pas de traitement à ce jour.
- Des compléments alimentaires peuvent en ralentir la progression.
• LA FORME HUMIDE :
Se caractérise par l’apparition de vaisseaux anormaux dans la macula (les néo vaisseaux ). Ces vaisseaux peuvent saigner ou diffuser du liquide ou encore déformer la surface de la rétine.
Cette forme de la maladie présente des symptômes d’apparition plus brutaux.
Des traitements existent pour limiter la prolifération des néo vaisseaux. Il s’agit de médicaments ( Anticorps anti VEGF) qu’on injecte dans l’œil ( injection intravitréenne). Leur durée d’action est de un mois environ. On doit répéter l’injection jusqu’à « l’assèchement » du néo vaisseaux. Plus rarement, le Laser peut être utilisé pour « détruire » directement le néo vaisseaux.
Après régression du néo vaisseaux, le plus souvent, une cicatrice remplace la « touffe » vasculaire. Cette cicatrice est responsable d’une gêne visuelle variable. Cependant le bénéfice sur l’amélioration de l’acuité visuelle et des autres symptômes grâce au traitement est indéniable et confirmée par les différentes études et par notre pratique médicale.
Les injections intravitréennes sont réalisées au cabinet, sous anesthésie locale. L’injection ne dure que quelques secondes après une préparation d’asepsie et d’anesthésie.
La cataracte se manifeste au début par un éblouissement à la lumière, une myopisation de l’œil et une baisse de l’acuité visuelle de loin. De façon imperceptible pour les patients, elle entraîne un trouble de la vison et des couleurs. Elle peut être à l’origine d’une vision double d’un œil (diplopie monoculaire). Les troubles occasionnés sont d’évolution lente, sur plusieurs mois, voire plusieurs années.
• L’âge : pour les cataractes séniles
• Les maladies générales : principalement le diabète. Mais aussi les dermatites atopiques, la neurofibromatose…
• La prise de médicaments comme la cortisone
• La myopies fortes
• Les uvéites antérieures
• Les traumatismes
• Les cataractes congénitales ou les cataractes de l’enfant. Peuvent être isolées ou associées à d’autres maladies :
- Chromosomiques comme la trisomie.
- Infections du fœtus pendant la grossesse comme la rubéole, la toxoplasmose, le CMV, la varicelle etc.
- Maladies métaboliques (d’origine génétique) comme la galactosémie , le syndrome de Lowe, maladie de Fabry… etc.
Le seul traitement possible de la cataracte est la chirurgie. Cette chirurgie consiste en l’extraction du cristallin et, pour rétablir l’optique de l’œil, en son remplacement par une lentille artificielle (l’implant).
Le diagnostic de la cataracte est clinique. Des examens complémentaires doivent être réalisés pour compléter le bilan et en vue de la chirurgie. Ils s’agit du calcul d’implant : Examen qui permet de déterminer la puissance optique appropriée de l’implant qui va remplacer le cristallin.
D’autres examens sont quasi systématiques : l' OCT pour vérifier l’état de la macula et la microscopie spéculaire dans certains cas.
• C’est une chirurgie qui se pratique en ambulatoire, sous anesthésie topique (avec des gouttes), sauf dans rares cas où l’anesthésie générale est pratiquée.
• L'extraction du cristallin opaque par une lentille transparente (implant) se fait à travers une incision de 2 mm. Cette incision se referme spontanément. Exceptionnellement, un point de suture peut s’avérer nécessaire.
• L’implant injecté comporte une correction. Le calcul de l’implant permet d'atteindre la correction optimale pour chaque patient et de la rendre parfaitement prévisible.
• Les implants standards corrigent soit la vision de loin soit celle de près ou encore la vision intermédiaire. Des lunettes sont indispensables après la chirurgie pour compléter la correction de l’implant.
Pouvoir se passer des lunettes après une chirurgie de la cataracte implique deux situations :
1. La monovision ou la micro-monovison qui est obtenue après opération des deux yeux. Un œil est corrigé pour la vision de loin alors que l’autre est corrigé pour la vision intermédiaire de près (distance du tableau de bord ou d’un écran d’ordinateur). Cette technique permet d’obtenir des résultats satisfaisants pour la plupart des patients et évite les lunettes pour le quotidien (à part la lecture prolongée).
2. Les implants dits « premiums» : il en existe plusieurs types et technologies : on peut distinguer les multifocaux (diffractifs ou réfractifs) et les EDOF (implants à profondeur de champs étendue). Ces implants permettent d’avoir un bon compromis entre vison de près et qualité de vison de loin.
• Le choix du type d’implant, standard ou premium, ou d’une éventuelle monovision est établi en concertation entre le patient et le chirurgien avant l’opération. Notre rôle est de proposer la meilleure possibilité pour chaque patient en se basant sur plusieurs paramètres comme : la correction antérieure, l'activité professionnelle et les besoins de vision.
• La sécurité de la chirurgie de la cataracte est excellente. Les complications graves sont très rares. Deux effets indésirables sont fréquents et transitoires : la sécheresse oculaire et des larmes artificielles sont à instiller pendant plusieurs semaines après la chirurgie. Et la vivacité de la perception lumineuse et colorée après la chirurgie, qui s’améliore avec la régression de la sécheresse oculaire.
• L'amétropie est de plus en plus fréquente. On parle d’épidémie mondiale de myopie. Le rôle de l’exposition aux écrans dès le jeune âge est suspecté. Ainsi que le manque d’activité en extérieur.
• Elle concerne près de 40% des enfants en Europe.
• La myopie entraine une mauvaise vision de loin et une tendance à se rapprocher des objets pour les voir nets. La vision de près est généralement excellente mais parfois trop rapprochée.
• Dans la myopie l’image se forme devant la rétine par allongement excessif de l’œil.
• Sa correction vise à faire reculer l’image pour qu’elle se forme sur la rétine à l’aide de verres de lunettes, de lentilles ou d’opérations chirurgicales.
• Le traitement n’est donc pas celui de la cause (allongement excessif de l’œil) mais une sorte d’artifice optique afin de faire reculer l’image.
• L’allongement excessif de l'œil entraine à partir d’un certain degré, un nombre important de complications. On parle de myopie forte qui comporte des lésions rétiniennes, des risques de glaucome, de cataracte …
• Plus la myopie apparaît précocement à l’enfance plus le risque d’évoluer vers une myopie forte est important.
• Des traitements sont disponibles depuis quelques années afin de freiner l’évolution de la myopie chez l’enfant. Ce sont des lunettes spéciales, des lentilles souples ou rigides et des gouttes à mettre tous les jours. Ces traitements ont pour but d’éviter la myopie forte.
• Prévenir l’apparition de la myopie chez l’enfant repose sur certaines mesures comme la réduction des écrans et de la sollicitation de la vision de près ainsi qu’encourager les activités à l’extérieur.
• C'est un amétropie fréquente. Souvent sous estimée. Son retentissement sur la vision est moindre que celui de la myopie.
• Elle apparaît de façon transitoire et quasi physiologique à la petite enfance et a tendance à se corriger avec la croissance.
• Les hypermétropies importantes persistent jusqu’à l’âge adulte.
• Dans l’hypermétropie l’image se forme derrière la rétine à cause d’un œil trop court. Les conditions anatomiques d’apparition de l’hypermétropie sont donc contraires à ceux de la myopie.
• L’hypermétropie est compensée par l’accommodation. En effet, l’appareil optique de l’œil possède une lentille fixe (la cornée) et une lentille variable (le cristallin). Cette dernière se modifie au prix d’effort pour faire avancer l’image vers la rétine.
• L’hypermétropie se manifeste par un trouble visuel variable. Les maux de tête sont fréquents, surtout en vision de près prolongée. Des difficultés d’apprentissage de la lecture et de l’écriture peuvent se voir. Dans les cas les plus sévères l’hypermétropie peut contribuer à l’apparition d’un strabisme.
• L’hypermétropie est corrigée par des verres de lunettes, des lentilles de contact, voire une opération chirurgicale.
• Les hypermétropies légères, passagères, asymptomatiques de l’enfant ne sont pas à corriger systématiquement.
• Les hypermétropies moyennes ou importantes, qui se manifestent par une baisse de vision, des maux de tête, une difficulté d’apprentissage ou un strabisme doivent être corrigées.
• Chez l’adulte, l’hypermétropie se manifeste par une difficulté, une fatigue excessive à la vison de près. Par une presbytie précoce, la baisse de la vision de loin est tardive.
• Les fortes hypermétropies comportent un risque accru de glaucome à angle fermé. Ce risque augmente avec l’âge et peut être prévenu par un laser.
• L’astigmatisme est une amétropie très fréquente également.
• Il est dû à un défaut de courbure de l’appareil optique de l’œil. Dans l’astigmatisme, l’arrondi de l’appareil optique n’est pas parfait.
• L’œil humain est, pour des raisons diverses (effet de la gravité, poids des paupières et des annexes… etc.) quasi constamment astigmate. Cet astigmatisme « physiologique » est de faible intensité, non symptomatique et dit conforme (le défaut de courbure se fait par aplatissement horizontal).
• Les symptômes liés à l’astigmatisme comprennent : une vision de loin trouble, surtout la nuit (la conduite nocturne), des maux de tête, des éblouissements…
• La correction de l’astigmatisme se fait également à l’aide de lunettes, de lentilles ou d’opérations chirurgicales.
• L’astigmatisme évolutif, changeant, suggère un manque de rigidité de la cornée et implique la réalisation d'examens en vue du dépistage de cette anomalie : kératocône.
• L’appareil optique oculaire comporte deux lentilles : une fixe (la cornée) et une variable (le cristallin).
• La lentille variable se modifie pour permettre la vision de près. Cette modification est nommée « accommodation ».
• Le pouvoir d’accommodation est maximal à la petite enfance. Il permet de corriger une hypermétropie passagère de l’enfant.
• Le pouvoir d'accommodation se réduit progressivement avec l’âge.
• A partir de la quarantaine le pouvoir accommodatif baisse à un degré où les symptômes commencent : Des difficultés à la vision de près, c’est ce qu’on appelle Presbytie.
• La presbytie est un phénomène physiologique. Elle est plus précoce chez les personnes qui sollicitent le plus cette accommodation, à savoir les hypermétropes, à l'inverse des personnes myopes. L’effet de l’astigmatisme sur la presbytie est variable.
• La correction de la presbytie se fait à l’aide de verres de lunettes, normales ou progressives, des lentilles de contacte voire une opération chirurgicale.
• Du fait du caractère progressif de la presbytie, le changement de correction se fait généralement à interval régulier, tous les deux à trois ans. Habituellement entre 40 et 60 ans. A partir de cet âge, la presbytie reste généralement stable.
• Du fait de la prépondérance des écrans ces dernières décennies, il peut apparaître de nouveaux symptômes liés à la fatigue visuelle sur écran (asthénopie)
• Bien que ne relevant pas obligatoirement d’un trouble de l’optique de l’œil, cet inconfort est traité ici parce que sa correction est en partie optique.
• La vision de près sollicite l’accommodation (le focus de près) mais aussi la convergence (les deux yeux convergent pour regarder dans la même direction de près) et le myosis (la pupille qui se resserre afin d’améliorer la qualité de l’image de près).
• La correction de l’asthénopie induit donc : des lunettes de correction (l’amétropie même minime est corrigée). Ces lunettes peuvent comporter des filtres utilisés contre la lumière bleue des écrans. Elles peuvent également comporter une petite surcorrection de près (des verres légèrement progressifs).
• Le reste du traitement vise à améliorer la convergence par des séances d’orthoptie.
• Elle se définit par l’existence sur chaque œil d’une amétropie différente de nature ou de degré. Par exemple myopie d’un œil et hypermétropie de l’autre, ou myopie – 0.75 d’un œil et de -8 de l’autre.
• Cette anomalie est à dépister et à corriger précocement, car elle peut entraîner une dominance de l’œil qui possède la meilleure vue, alors que l’autre œil peut présenter une malvoyance définitive. Elle peut entraîner également un défaut de vison binoculaire. Ce défaut peut avoir des répercussions sur votre vie quotidienne.
• Cette anomalie doit être traitée avant l’âge de 6 ans, idéalement autour dès 3,5/4 ans. Elle justifie le dépistage systématique des enfants.
Le bilan orthoptique consiste à évaluer les capacités de la fonction visuelle grâce à des mesures quantitatives et qualitatives au moyen de de tests adaptés. Il permettra à l’orthoptiste de poser un diagnostic orthoptique, au médecin de compléter son diagnostic médical et au patient de mieux comprendre sa gêne.
Le bilan permet de juger si la rééducation est nécessaire pour traiter les troubles visuels, qu’ils soient d’origine moteurs, sensoriels ou fonctionnels.
Les missions de l’orthoptiste :
Voici les motifs les plus courants amenant à consulter un orthoptiste :
La plupart des gens choisissent de porter des lentilles de contact souples. C'est parce qu'elles sont généralement plus confortables et qu'il existe de nombreuses options. Ces lentilles peuvent avoir différents usages :
Lentilles à usage quotidien. Elles sont portées la journée et retirées pour dormir. Beaucoup sont jetables, ce qui signifie que vous portez une nouvelle paire chaque jour.
Les lentilles RGP aident particulièrement les personnes souffrant d'astigmatisme et d'une maladie appelée kératocône. En effet, elles offrent une vision plus définie que les lentilles souples lorsque la cornée a une courbure irrégulière.
Ces lentilles ont un centre rigide entouré d'un anneau périphérique lisse. Elles combinent la vision nette des verres rigides avec le confort des verres souples.
Elles sont conçues pour corriger les problèmes de vision normaux que les gens développent après 40 ans, lorsqu'il devient plus difficile de voir des objets de près.
Ces lentilles perméables aux gaz (PG) s'étendent au-delà de la cornée pour reposer sur la sclère (partie blanche de l'œil). Sa plus grande taille aide à corriger les problèmes de vision causés par une cornée de forme irrégulière (due à une cicatrice cornéenne, un kératocône ou une intervention chirurgicale).
Elles sont utilisées pour couvrir des malformations congénitales (à la naissance), ou causées par des lésions oculaires.
Les lentilles de contact correctrices peuvent être colorées, pour changer la couleur de l'œil. Il peut s'agir de lentilles jetables, à usage prolongé ou toriques.
• Les amétropies : myopie , astigmatisme, hypermétropie, anisométropie.
• Les pathologies du globe oculaire : cataractes congénitales, malformations, glaucomes congénitaux, anomalies cornéennes, traumatismes …
• Les anomalies de la motricité oculaire : les strabismes, les nystagmus, les paralysies oculo motrices congénitales.
Pour dépister une anomalie du développement de la vue, l’examen de l’enfant doit être réalisé systématiquement avant l’âge de 6 ans en l’absence de symptômes ou de signes d’appel. Idéalement autour de 4 ans.
• Mauvaise poursuite lumineuse,
• Strabisme,
• Leucocorie (reflet pupillaire blanchâtre),
• Nystagmus,
• Larmoiement clair ou purulent,
• Toute rougeur, traumatisme, opacité cornéenne.
• L’absence de plainte ou la difficulté de s’exprimer.
• Le manque de fiabilité des mesures de l’acuité visuelle. On pratique alors une réfraction objective (les appareils déterminent la réfraction). Ces appareils fonctionnent par analyse du reflet pupillaire et de la réflexion cornéenne.
• La très grande amplitude de l’accommodation, qui modifie le reflet pupillaire et compromet la fiabilité des mesures de réfraction est contournée par l'instillation de collyre qui relâche l’accommodation.
• Interrogatoire de l’enfant et des parents.
• Inspection : à la recherche de toute malformation oculaire ou générale. Recherche des signes d’amblyopie +++.
• Examen de l'oculo motricité : rechercher la présence d’un strabisme, d’un nystagmus.
• Mesure de l’acuité visuelle et de la réfraction subjective : bébé vison pour les tout petits, échelles de dessins, de chiffres, de lettres selon l’âge de l’enfant. Dépister une amblyopie (faiblesse d’un œil ou des deux yeux par mauvaise stimulation).
• Mesure de la réfraction objective sous collyres cycloplégiques. C’est-à-dire avec des collyres qui relâchent l’accommodation.
• L’examen du globe oculaire : segment antérieur et fond d’œil.
Au terme de cet examen , on doit répondre à quelques questions :
• L’enfant présente t’il une amétropie ? Est-t’ il myope, hypermétrope ou astigmate ?
- Toute myopie doit être corrigée,
- L’astigmatisme doit être corrigée à partir de +/-0.75 pour l’astigmatisme direct, +/- 0.5 pour l’astigmatisme inverse ou oblique.
- L’hypermétropie doit être corrigée à partir de +1.00. Sa correction est partielle, ou totale selon les cas : totale dans le strabisme, amblyopie.
- Toute anisométropie (par ex: un œil myope et un autre hypermétrope ou astigmate) doit être corrigée.
- Toute Amblyopie (faiblesse d’un œil ou des deux yeux par défaut de stimulation) doit être corrigée.
- Tout strabisme doit être corrigé.
• L’enfant est-t-il amblyope ? (l’amblyopie est une mauvaise vue par défaut de stimulation d’un œil ou des deux yeux). L’amblyopie est traitée en améliorant le stimulation de l’œil : correction optique, caches devant le meilleur œil, traiter toute pathologie oculaire.
• L’enfant présente t-il une pathologie oculaire ? Une malformation ? Une cataracte, un glaucome etc…
• Les amétropies sont corrigées avec des lunettes le plus souvent, parfois avec des lentilles de contact.
• L’amblyopie est traitée avec des occlusions oculaires (des caches) après correction de la vue avec des lunettes et traitement d’une éventuelle lésion ou pathologie oculaire.
• Toute pathologie oculaire congénitale ou malformative doit être prise en charge en milieu hospitalier spécialisé.
• L’enfant avec une vision normale, une acuité similaire des deux yeux, est revu après un à deux ans en fonction des antécédents personnels et familiaux.
